Nyilatkozat gyermek törvényes képviseletéről

NYILATKOZAT
GYERMEK TÖRVÉNYES KÉPVISELETÉRŐL

Dokumentum típusa:
Tanuló neve:
OM-azonosító:
Tanuló születési helye:
Tanuló születési ideje:
Tanuló anyjának neve:

Alulírott __________ jogi felelősség tudatában kijelent, hogy __________ tanuló (OM azonosítója: __________; születési helye, ideje: __________, __________; anyja neve: __________) törvényes képviseletét az alábbiak szerint lát el.

__________

Név:
Születési név:
Anyja neve:
Irányítószám:
Közterület neve:
Közterület jellege:
Házszám:
Cím kiegészítők:
Név 2:
Születési név 2:
Anyja neve 2:
Irányítószám 2:
Közterület neve 2:
Közterület jellege 2:
Házszám 2:
Cím kiegészítők 2:
Jog alapja:
Jog típusa:
Gyámhivatal elnevezése:
Döntés száma:
Kelt helye:
Kelt dátuma:

__________

__________:: __________
Születési név:: __________
Anyja neve:: __________
Lakcíme:: __________ __________, __________ __________ __________

__________:: __________
Születési név:: __________
Anyja neve:: __________
Lakcíme:: __________ __________, __________ __________ __________

kijelentjük, hogy a szülői felügyeleti jogot együttesen gyakoroljuk.

kijelentem, hogy __________ alapján a szülői felügyeleti jogot __________.

__________ __________ számú döntése alapján a tanuló törvényes képviseletét __________.

Kelt: __________, __________

szülő (1)		szülő (2)
szülő (1)		szülő (2)

	szülő
	szülő

gyám (1)		gyám (2)
gyám (1)		gyám (2)

	gyám
	gyám

Tanú 1 neve:
Tanú 1 lakcíme:
Tanú 2 neve:
Tanú 2 lakcíme:

Előttünk, mint tanúk előtt:

Név:: ________________________________________
Lakcím:: ________________________________________
Aláírás:: ________________________________________

Név:: ________________________________________
Lakcím:: ________________________________________
Aláírás:: ________________________________________